（各位鄉親可列印填寫後寄：106台北市和平東路三段66號9樓之一（台北市五華同鄉會收啟）     

             台北市五華同鄉會入會申請書 （     年     月    日）

  會員永久編號

 　

姓          名

 　

  性 別

 　

五華縣                 鎮                       村
　

  出 生 年 月 日

                  年            月             日
　
　
　
　
　
　
　

 父  親  姓  名

 　

  母   親   姓 名

 　

身分證戶籍住址

 　

 通  訊  地  址

 　

 入    會    費

         年     月     日      繳     元收據號碼

 常  年  會  費

         年     月     日      繳     元收據號碼

  電                話

 　

  手   機

 　

  電   子  信  箱

 　

志

願

書

本人願遵守 貴會會章申請加入為 貴會會員。

此 致

台北市五華同鄉會

申請人簽名

身分證字號

（後四碼不寫）

備

　

註

　

說

明

申請書填妥後請：親送本會。或掛號【附郵政劃撥收據，入會費貳佰元及常年會費貳佰元共計肆佰元，郵政劃撥帳號○○一九八三七二收款戶名：台北市五華同鄉會】。郵寄106-75台北市和平東路三段66號9樓之一台北市五華同鄉會（入會申請）收。

【台北市五華同鄉會 電話（02）87320785 傳真（02）87320786

電子信箱3669f@pchome.com.tw】