（中華民國96 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日）

 申請人姓名： 性別：男 女 籍貫：

 就讀學校：

 科系：                       年級：

 家屬姓名：                       稱謂：

 住址：

 電話：                    手機：

 繳驗証件：

         一、全學年成績單正本乙件。                           二、身分證 正反面影本乙紙。

 成績：

    一、 學業總平均        分       二、操行成績 分

 附記：

    凡同鄉子女就讀公私立高中、高職、大學院校（但補校、夜間部、空大、研究所推廣進修部及軍警學校不在獎助範圍）之學生，全學年學業平均成績在八十分（含）操行七十五分，體育成績七十五分（學校未列必修或成績單未列者不在此限）以上均可申請，申請時間為每年十月一日至三十日，申請者可向本會索取或自行影印。

 初審結果：

 審查結果：